ABSTRACT
Leucemia Linfocítica Crônica (LLC) é a leucemia mais comum em adultos no mundo ocidental, possui comportamento indolente e baixa atividade mitótica, sendo seu diagnóstico feito geralmente em pacientes assintomáticos, com base em exame de sangue rotineiro, segundo a OMS. Já a sua transformação em linfoma agressivo – Síndrome de Richter Clássica (variante Linfoma Difuso de Grandes Células B) - é um evento raro e acontece em cerca de 2 a 8% dos casos e sua variante Linfoma de Hodgkin em menos de 1%. Neste trabalho, o objetivo foi descrever um caso de transformação desta leucemia em Síndrome de Richter variante Linfoma de Hodgkin. O paciente deste relato teve diagnóstico de leucemia linfocítica crônica, estadiado como BINET A. Apresentava IGHV não mutado, ausência de alterações no TP53 e positividade para vírus Epstein-Barr. Após 3 anos e 5 meses do diagnóstico de LLC recebeu quimioterapia convencional (fludarabina e ciclofosfamida) devido ao surgimento de sintomas constitucionais e linfonodomegalia cervical de 3 cm, com linfocitose associada (204.000 leucócitos, 94% linfócitos), sem anemia ou trombocitopenia. Apresentou resposta clínica e laboratorial. Depois de 1 ano do primeiro tratamento iniciou medicação alvo (Acalabrutinibe) pois teve aumento das linfonodomegalias cervicais. Evoluiu com resolução completa em um mês de tratamento. Passados 3 meses (4 anos e 10 meses do diagnóstico de LLC), houve o aparecimento de conglomerado linfonodal no mesmo local, associado a sintomas B. Uma nova biópsia revelou que o paciente enquadrava-se dentro dos 1% de pacientes que transformam LLC em Linfoma de Hodgkin. Seu subtipo foi o clássico, com celularidade mista, estadiado como Ann Arbor IVB, para o qual foi proposto quimioterapia com esquema ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vinblastina, dacarbazina). Durante o tratamento apresentou mucosite e hematotoxicidade, recuperou-se e obteve resposta clínica após o primeiro ciclo. Após o segundo ciclo infectou-se por SARS-COV2, esteve internado com necessidade de ventilação mecânica e mesmo com atrasos no tratamento, em reavaliação com PET/CT, apresentou resposta satisfatória (Deauville 2). Atualmente está no terceiro ciclo de quimioterapia e em reabilitação após internamento prolongado que resultou em sequela motora por neuropatia do doente crítico. A terapia nesta situação não está embasada em estudos prospectivos randomizados e por conta disso conflui com o instituído para LH de novo. Este caso raro exemplifica como uma doença indolente pode se tornar agressiva, exigindo um cuidado específico nas reavaliações durante as recaídas de doença.
ABSTRACT
Doença de Castleman ou hiperplasia linfoide angiofolicular é uma doença linfoproliferativa, não maligna e relativamente rara. Possui duas variantes: Unicêntrica (DCU) e Multicêntrica (DCM). A DCU manifesta-se em idade mais precoce (em média aos 33 anos), com predominância da variante hialino-vascular e localização preferencial na região da cabeça/pescoço e retroperitôneo. Cerca de 90% dos doentes são assintomáticos e o tratamento de primeira linha consiste na excisão curativa da lesão. Em contra-partida, sua forma multicêntrica envolve um grupo de entidades linfoproliferativas policlonais secundárias a um aumento na secreção de interleucinas, principalmente IL-6. Pode se apresentar de forma idiopática, estar relacionada ao Herpes virus humano (HHV-8) ou a Síndrome POEMS. Quando associada ao HHV-8, manifesta-se clinicamente com sintomas constitucionais (febre, sudorese noturna, perda ponderal), sintomas respiratórios, linfonodomegalias e esplenomegalia. Laboratorialmente pode ter anemia, trombocitopenia, hipoalbuminemia e hipergamaglobulinemia, com aumento de PCR. Apesar da extensa diversidade de manifestações tanto clínico como histopatológicas, há um consenso no “international working group”de que sua forma idiopática (sem HHV8) pode ainda ser subdividida conforme o fenótipo, com ou sem TAFRO - trombocitopenia (T), anasarca (A), febre (F), mielofibrose (R), organomegalia (O). No presente caso, porém, relata-se um paciente com DCM e HHV8 positivo com manifestações que mimetizaram TAFRO. Trata-se de paciente de 28 anos, branco, masculino, HIV positivo com carga viral indetectável e diagnóstico prévio de Sarcoma de Kaposi já tratado. Um ano antes do diagnóstico de DCM, iniciou quadro intermitente de febre, astenia, sintomas respiratórios, gastrointestinais e pancitopenia. Possuia esplenomegalia e linfonodopatias difusas e após biópsia recebeu diagnóstico de Doença de Castleman. O anatomopatológico mostrou-se compatível com variante intermediária entre espectros hialino vascular e plasmacítica. Teve pesquisa de HHV8 positiva na peça e no PCR sérico. Seis meses após este diagnóstico, doença entrou novamente em atividade e foi tratada com corticoterapia e etoposídeo, com resposta mínima. Trocada quimioterapia por esquema alternativo (contendo ciclofosfamida, talidomida e prednisona), cursou com remissões e recaídas, inclusive com recidiva do Sarcoma de Kaposi. Passados 3 anos do diagnóstico de Castleman, paciente manifestou anasarca, ascite, fibrose em biópsia da medula óssea, além de sintomas constitucionais, progressão de linfonodomegalia, esplenomegalia e excesso de IL-6. Assim paciente contemplou todos os cincos critérios maiores do diagnóstico de TAFRO. Na indisponibilidade de rituximabe e anticorpo monoclonal anti-IL-6, optou-se por pulsoterapia com corticoide e CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona). Após o primeiro ciclo complicou com hematotoxicidade, sepse urinária por KPC e infecção por SARS-CoV-2. Recebeu suporte clínico, com melhora lenta, discreta e momentânea, evoluindo com pancitopenia grave, icterícia. Agregou múltiplas disfunções e foi a óbito, exemplificando como realmente essa etidade rara, ainda pouco compreendida e de difícil diagnóstico se comporta de maneira extremamente agressiva.